5 Neden analizi: kanıtla kök neden bulma

Ders 12.2
12 dkOpsida Teknoloji · Son gözden geçirme: 30 Ekim 2026

Bir cümlede

Beş neden analizi bir açıklama zincirini derinleştirir; balık kılçığı alternatif açıklamaları görünür kılar, her ikisinde de neden kararı bağlantıların kanıtla sınanmasına dayanır.

Bu dersin sonunda

  • Bir neden zincirindeki her bağlantıya gözlem, ölçüm veya kayıt kanıtı bağlamak.
  • 24 neden varsayımını destekli, çelişkili ve açık olarak sınıflandırıp kanıt kapsamını hesaplamak.
  • Balık kılçığından en az iki rakip açıklama seçerek ayırt edici sınama önermek.
  • Hata oranının yüzde puan farkını ve göreli azalmasını ayrı hesaplamak.

Neden önemli

Kapak takma işinde eğri oturan parçayı düzeltmek üretimin ilerlemesini sağlar; aynı hatanın neden tekrarlandığını açıklamaz. Beş neden analizi, görülen sonuçtan başlayıp onu doğuran koşulları ardışık sorularla araştırır. Her cevap sonraki sorunun başlangıcıdır. Ancak güzel kurulan bir cümle zinciri fiziksel sürecin gerçekten öyle işlediğini göstermez. Kovanın aşınmış olması, eğri oturmanın yalnız aşınmadan kaynaklandığını kanıtlamaz. Parçanın ölçüsü, yerleştirme biçimi veya ayar koşulu da aynı sonucu oluşturabilir. Araştırma, makul görünen açıklamayı doğrulanmış neden diye sunmadan bu olasılıkları ayırmalıdır.

Balık kılçığı diyagramı aynı sonuca götürebilecek alternatifleri birlikte görmeye yarar. Dallar ekipman, malzeme, çalışma düzeni, ölçüm ve çevre gibi başlıklarla kurulabilir; başlıklar zorunlu bir kontrol listesi değildir. Bir dalın dolu olması o alanda neden bulunduğu anlamına gelmez. Diyagram araştırma alanını açar, neden zinciri seçilmiş bir açıklamanın bağlantılarını derinleştirir. Her dalı aynı uzunlukta çizmek veya her zinciri aynı sayıda soruyla bitirmek gerekmez. Öncelik, sorunu açıklayabilecek ve kanıtla sınanabilecek varsayımlardadır. Sayfa üzerindeki yoğunluk, araştırmanın olgunluğunu ölçmez.

Kanıtın açıklamayla ilişkisi ayrı değerlendirilir. Bir bakım çizelgesinde kovan ölçümünün bulunmaması, kontrolün tanımlanmadığını destekleyebilir. Bunun eğri oturmaya yol açtığını söylemek için aşınma, merkezleme ve kusur arasındaki bağ da incelenmelidir. Kayıt yokluğu her zaman işin yapılmadığını göstermez; kayıt düzeninin eksikliği ayrıca araştırılır. Destekli varsayım, eldeki bulgularla uyumlu açıklamadır. Çelişkili varsayım için ters yönde güvenilir bulgu vardır. Açık varsayımda karar vermeye yetecek bilgi yoktur. Bu durumlar araştırma ilerledikçe değişebilir; değişikliğin gerekçesi ve yeni kanıt kaydedilir.

Araştırmayı “K01 dikkatsizdi” cümlesinde bitirmek, hatayı mümkün kılan düzeni görünmez bırakır. Aynı kişi farklı koşullarda farklı sonuç veriyorsa bu fark açıklanmalıdır. Bilginin eksik olduğu iddia ediliyorsa hangi iş bilgisinin bilinmediği ve bunun gözlenen hataya nasıl bağlandığı gösterilir. Eğitim vermek hazır bir çözüm olabilir; bu çözümün seçilmesi eğitim eksikliğini kanıtlamaz. Güvenli düzeltme geciktirilmeden yapılabilir, fakat geçici koruma ile nedenin doğrulanması ayrı tutulur. Araştırmanın amacı kusurlu kişiyi bulmak değil, tekrar oluşmasını önleyecek ve sınanabilir bir çalışma koşulu kurmaktır. Bu dersteki şekil ve kısa sınav senaryoları da örneklerdeki sentetik veri kapsamındadır. Bu veri seti eğitim amacıyla sentetik olarak üretilmiştir; gerçek bir işletmeyi, çalışanı veya müşteri çalışmasını temsil etmez.

Formül

Destekli kapsam (%) = Destekli varsayım sayısı ÷ Bütün varsayım sayısı × 100

Açık kapsam (%) = Açık varsayım sayısı ÷ Bütün varsayım sayısı × 100

Kusur oranı (%) = Kusurlu ürün (adet) ÷ İncelenen ürün (adet) × 100

Oran farkı (yüzde puanı) = Önceki oran − Sonraki oran

Göreli azalma (%) = Oran farkı ÷ Önceki oran × 100

Dikey neden varsayımı zinciri: 400 kapakta 24 eğri oturma (%6); merkezleme, aşınma ve bakım kontrolü bağlantıları. Önlem sonrasında 400 kapakta 6 kusurlu (%1,5), göreli azalma %75; zincir için her bağ ayrıca kanıt ister.Sorun24 / 400 · %6Neden?1. NedenKovan parçayı ortalamıyorNeden?2. NedenKovan aşınmışNeden?3. NedenAşınma kontrolü yapılmıyorNeden?4. NedenKovan bakım listesinde yokÖnlemKovan değişti, ölçüm listeye eklendiÖnce%6Sonra%1,5−%75 azalma
Dolu mavi kutu sınanacak kök neden adayını vurgular; rengi nedenin kanıtlandığını göstermez. Çubuklardaki %6’dan %1,5’e düşüş, rakip açıklamalar ve bakım uygulaması ayrıca doğrulanmadan bütün zincirin kanıtı sayılmaz. Bu veri seti eğitim amacıyla sentetik olarak üretilmiştir; gerçek bir işletmeyi, çalışanı veya müşteri çalışmasını temsil etmez.

Dersin devamı akademi hesabıyla açılır

Akademi hesabı ücretsizdir; iş e-postanla açılır ve onaylandıktan sonra kullanılır.

  • Adım adım nasıl yapılır
  • Gerçek sayılarla çözülmüş örnek
  • Yöntemin yanılttığı durum
  • Sık yapılan hatalar
Ücretsiz akademi hesabı aç